1. 실비 청구란 무엇일까?
병원에 가서 진료를 받고 돈을 내면, 우리가 가입한 "실손보험(실비)"에서 병원비 일부를 돌려받을 수 있습니다. 이 과정을 실비 청구라고 부릅니다.
그런데 모든 병원비가 똑같이 보장되는 것은 아닙니다. 바로 급여 항목인지, 비급여 항목인지에 따라 실비 청구 결과가 달라집니다. 그래서 실비 청구를 정확히 하려면 반드시 급여와 비급여 구분을 먼저 이해해야 합니다.
2. 급여란 무엇일까?
급여는 건강보험이 적용되는 진료 항목입니다. 즉, 나라에서 “꼭 필요한 진료”라고 정해 둔 부분이기 때문에 환자가 병원비 전액을 내지 않고, 일부는 건강보험공단이 부담합니다.
급여 예시
- 기본 진찰비 (외래 진료 시 내는 기본 비용)
- 혈액검사, X-ray 같은 검사비
- 필수 수술비:
- 충수염(맹장) 수술
- 담낭절제술(담석증 수술)
- 골절(뼈가 부러졌을 때) 수술
- 백내장 수술
- 항생제, 감기약 같은 약값
이처럼 급여 진료는 실손보험(실비)에서도 안정적으로 보장됩니다. 환자가 낸 급여 본인부담금은 실비 청구를 통해 대부분 돌려받을 수 있어 환자 부담이 줄어듭니다.
3. 비급여란 무엇일까?
비급여는 건강보험이 적용되지 않는 진료 항목입니다. 즉, 환자가 100% 다 내야 합니다. 이 때문에 비급여 항목은 병원마다 비용이 다르고, 같은 치료도 가격 차이가 큽니다.
비급여 예시
- 도수치료
- 영양 주사, 고농도 비타민 주사
- 라식·라섹 같은 시력교정술
- 미용 목적 시술
- 일부 초음파·MRI (조건을 충족하지 못했을 때)
이처럼 비급여 진료는 전액 환자가 부담하지만, 실비 청구 시 일정 부분을 보장받을 수 있습니다. 단, 보장 비율이 낮고 자기부담금이 크기 때문에 주의해야 합니다.
4. 왜 실비 청구에서 급여/비급여 구분이 중요할까?
실손보험에서는 급여와 비급여에 따라 보장 방식이 다릅니다.(4세대 실손보험 기준)
- 급여 항목: 내가 낸 금액에서 20% 정도는 본인이 부담하고, 나머지는 실비 청구 가능
- 비급여 항목: 내가 낸 금액에서 30% 정도는 본인이 부담하고, 나머지는 실비 청구 가능
- 통원 진료 공제금:
- 급여 외래: 의원 1만 원, 종합병원 이상은 2만 원
- 비급여 외래: 3만 원
즉, 같은 병원비라도 급여인지 비급여인지에 따라 실비 청구 금액이 크게 달라집니다.
5. 실비 청구 계산 예시
- 급여만 있는 경우
병원비 50,000원 → 공제금 10,000원 제외 → 40,000원 → 20% 자기부담 빼고 32,000원 지급 - 비급여만 있는 경우
병원비 80,000원 → 공제금 30,000원 제외 → 50,000원 → 30% 자기부담 빼고 35,000원 지급 - 급여 + 비급여 같이 있는 경우
급여 30,000원 + 비급여 40,000원 → 각각 공제금 차감 후 자기부담 적용 → 총 23,000원 지급
이렇게 실비 청구 금액은 급여·비급여 구분에 따라 달라집니다.
6. 4세대 실손보험에서 달라진 점
2021년 7월부터 등장한 4세대 실손보험은 기존과 달리 급여와 비급여를 철저히 분리해서 관리합니다.
(1) 급여·비급여 분리
- 급여 항목은 주계약(기본)
- 비급여 항목은 특약(선택)
→ 실손보험 구조 자체가 달라져서, 비급여를 얼마나 이용하느냐에 따라 보험료가 달라집니다.
(2) 자기부담률 차이
- 급여: 내가 낸 금액에서 20%는 본인 부담
- 비급여: 내가 낸 금액에서 30%는 본인 부담
→ 비급여 청구일수록 부담이 큽니다.
(3) 외래 공제금 제도
- 급여 외래: 의원 1만 원, 종합병원 이상은 2만 원
- 비급여 외래: 무조건 3만 원 공제
→ 작은 병원비는 아예 실비 청구가 안 될 수도 있습니다.
(4) 특정 비급여 항목 제한
- 도수치료, 체외충격파, 증식치료, 비급여 주사, 비급여 MRI/MRA
→ 연간 한도와 횟수 제한 있음(예: 도수치료 350만 원, 50회 한도)
(5) 비급여 사용량에 따라 보험료 할인·할증
- 비급여를 거의 안 쓰면 보험료 할인
- 비급여를 많이 쓰면 보험료 할증
→ 2024년 7월부터 본격 적용됨.
(6) 앞으로의 개편 방향 (2025년 이후)
- 암, 심뇌혈관, 희귀난치질환 등 중증은 보장 강화
- 비중증 비급여는 보장 줄이고 자기부담 늘림
- 큰 병원 입원 시 연간 자기부담 500만 원 상한제 신설
환자 입장에서 본 장단점
좋은 점
- 보험료가 전반적으로 더 저렴합니다.
- 병원을 자주 안 가거나 비급여 진료를 거의 안 쓰는 사람은 보험료 할인 혜택을 볼 수 있습니다.
- 중증 질환 보장은 여전히 든든하고, 앞으로는 암·심뇌혈관질환 같은 보장이 더 강화됩니다.
아쉬운 점
- 도수치료, 비급여 주사, 비급여 MRI 같은 비급여 항목은 보장 한도와 횟수가 제한되어 자유롭게 청구하기 어렵습니다.
- 공제금이 커져서 소액 외래 진료(예: 감기 진료비 8천 원)는 아예 실비 청구가 불가능합니다.
- 비급여를 자주 받으면 보험료가 오르는 구조라, 비급여 치료 위주로 다니는 환자에게는 불리합니다.
■ 정리하면, 건강해서 병원에 자주 안 가는 사람에게는 보험료가 싸고 중증 보장이 든든해 좋은 제도이고,
반대로 비급여 치료를 자주 받는 환자에겐 보장이 줄고 보험료가 올라 불리한 제도입니다.
7. 실비 청구 서류
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서(비급여 있으면 필수)
- 처방전
최근에는 실손 청구 간소화 서비스(실손24) 덕분에 병원이 보험사로 직접 자료를 보내주기도 해 실비 청구가 점점 더 쉬워지고 있습니다.
8. 비급여라도 다 보장되진 않는다
실손보험에서 비급여라고 다 보장되는 건 아닙니다.
- 미용 목적 시술
- 예방접종
- 건강검진
- 진단서나 증명서 발급 수수료
이런 건 보장 대상이 아니므로 실비 청구가 불가능합니다.
9. 실비 청구 전 체크리스트
- 병원 가기 전 비급여 항목 예상되면 꼭 물어보기
- 영수증에서 급여/비급여 구분 확인하기
- 통원 공제금 먼저 차감된다는 점 숙지하기
- 특정 비급여 항목은 한도·횟수 확인하기
- 내 보험 약관과 최신 제도 확인하기
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 급여와 비급여는 누가 정하나요?
→ 보건복지부에서 정합니다.
Q2. 예비급여도 실비 청구가 되나요?
→ 네. 예비급여는 원래 비급여였던 치료나 검사가 효과는 인정되지만 아직 비용 효과성이 확실치 않은 경우, 나라가 시험적으로 급여에 포함시킨 것입니다. 그래서 본인부담률이 50~90%로 높게 적용돼요. 환자 입장에서는 100% 전액 부담하던 비급여보다 훨씬 저렴해지고, 본인부담금이 생기기 때문에 이 금액은 실비 청구가 가능합니다. 다만 실손보험 약관에 따라 급여 자기부담률(보통 20%)을 적용해 지급됩니다.
Q3. 비급여면 다 돌려받을 수 있나요?
→ 아니요. 미용·예방 목적은 제외됩니다.
Q4. 선택진료비는 어떻게 되나요?
→ 2018년에 폐지되어 현재는 없습니다.
Q5. 비급여를 많이 쓰면 어떻게 되나요?
→ 4세대 실손보험에서는 비급여 사용량이 많으면 보험료가 올라갑니다.
마무리
결론적으로, 실비 청구에서 가장 중요한 건 급여와 비급여 구분입니다.
- 급여는 건강보험이 적용되어 본인 부담이 적고, 실비 청구 시에도 안정적으로 보장됩니다.
- 비급여는 환자가 전액 부담해야 하지만, 실손보험을 통해 일부를 돌려받을 수 있습니다. 단, 자기부담률이 크고, 특정 항목은 제한적입니다.
4세대 실손보험에서는 급여·비급여 분리, 외래 공제금(소액 병원비는 보장하지 않겠다는 장치), 비급여 할인·할증(비급여 진료를 적게 쓰는 사람은 보험료를 싸게, 많이 쓰는 사람은 비싸게 책정하겠다는 장치)등 새로운 제도가 적용되어 실비 청구가 훨씬 더 체계적으로 바뀌었습니다.